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妇科阴道冲洗治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：____________________________________________________________________

诊断：____________________________________________________________________

拟行治疗名称：妇科阴道冲洗治疗（联合/不联合局部上药、臭氧治疗、红光治疗等附加操作）

一、治疗背景与适应症说明

阴道冲洗治疗是妇科临床常用的局部治疗手段，核心作用机制是通过配制符合生理pH值的冲洗液对阴道黏膜进行灌洗，清除阴道内异常分泌物、致病微生物、药物残留、脱落坏死组织及外来异物，改善阴道局部微环境，为后续局部用药或物理治疗创造有利条件。目前该技术临床应用已超过60年，循证医学数据显示规范操作下对于特定适应症的有效率可达78%-92%，是阴道、宫颈疾病阶梯治疗体系的重要组成部分。

本次治疗的适用指征（符合至少1项方可开展）：

1.各种阴道炎症的急性期治疗：包括滴虫性阴道炎（阴道毛滴虫感染率占生育期女性10%-15%，规范冲洗联合局部用药治愈率较单纯用药提升22%）、外阴阴道假丝酵母菌病（VVC，单次冲洗可去除70%以上的假菌丝及芽孢，降