淋巴水肿手术知情同意书.docx

淋巴水肿手术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：___________________________拟行手术名称：___________________________

手术日期：______年____月____日主刀医师：__________

一、疾病概述与手术指征

1.疾病认知说明

您目前所患的淋巴水肿为淋巴管结构/功能异常导致的淋巴液回流障碍性疾病，已明确属于____（原发性/继发性）淋巴水肿，病变部位为____（单侧上肢/双侧上肢/单侧下肢/双侧下肢/面部/外生殖器/复