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药品医保支付稽核工作指南（2026版）

第一章概述与基本原则

药品医保支付稽核是确保医保基金安全、规范定点医药机构服务行为、维护参保人员合法权益的关键环节。随着医药卫生体制改革的深化和医保支付方式的持续优化，对稽核工作的精准性、智能性和规范性提出了更高要求。本指南旨在为各级医疗保障部门及相关稽核人员提供一套系统、科学、可操作的稽核工作指引，以应对2026年及未来一段时期内药品医保支付领域可能出现的新情况、新问题。

稽核工作应遵循以下基本原则：一是依法依规原则，严格依据国家及地方相关法律法规、政策文件开展，确保程序正义与实体公正；二是公平公正原则，对所有被稽核对象一视同仁，标准统一，过程透明；三是精准高效原则，充分利用信息化手段和大数据分析，实现精准定位、靶向稽核，提升工作效率；四是协同共治原则，加强部门间信息共享与协作，形成监管合力，鼓励社会监督；五是教育引导与惩处结合原则，在严肃查处违法违规行为的同时，注重政策宣传与业务指导，促进医药机构自我规范。

第二章稽核对象与范围界定

药品医保支付稽核的核心对象是使用医保基金进行药品费用结算的各类定点医药机构，主要包括定点医疗机构（各级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）和定点零售药店。稽核范围覆盖药品从采购、储存、处方、调配、使用到医保结算的全链条。

重点稽核内容应聚焦于：一是药品目录执行情况，核查是否存在超目录范围支付、违反限定支