工伤复发的“医疗费用”报销流程.docxVIP

工伤复发的“医疗费用”报销流程

一、工伤复发医疗费用报销的前置认定与准备

（一）工伤复发的法定界定标准

工伤复发的认定是医疗费用报销的核心前提，并非所有曾有工伤史的职工出现身体不适都能纳入工伤复发保障范围。根据现行规定，工伤复发指的是工伤职工经过治疗伤情稳定后，原工伤部位出现与原有工伤伤害直接关联的病症复发，确需再次进行治疗的情形，认定时需要排除新发疾病、个人不当行为导致的损伤等无关因素（人力资源和社会保障部，2010）。很多职工容易陷入“只要受过工伤，后续相关部位就医都能按工伤报销”的误区，实际上工伤复发需要满足三个核心要件：一是职工此前已经获得社会保险行政部门出具的工伤认定决定书，属于法定意义上的工伤职工；二是本次就医的病症部位与原工伤认定的受伤部位完全一致，且病症诱因与原工伤伤害存在直接因果关系；三是本次治疗确实是工伤复发导致的必要医疗行为，不存在过度医疗、非必要治疗的情况。如果职工无法明确自身情况是否属于工伤复发，可以先持既往工伤相关材料前往工伤保险定点医疗机构，由临床医生出具初步的诊断意见，再视情况提交official部门确认。

（二）报销前的基础材料筹备

在确认自身符合工伤复发的基本特征后，职工需要提前筹备好三类核心材料，避免后续申报时因材料不全来回跑腿。第一类是工伤身份相关的基础材料，具体包括之前社会保险行政部门出具的工伤认定决定书、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能