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科室质量与安全管理小组活动要求

一、活动时间：每月25日至下月5日之间

二、活动频次：每月由科室主任主持组织开展一次活动，将科室医疗质量与安全做总结分析并提出整改措施。

三、活动内容

1、每月必须开展的内容：运行（出科）病历质量检查。

每月开展一次，抽取科室内每位医师3-5份运行病历及终末病历（死亡病例、报病危重病历、十八种重点疾病病历、住院超过30天、15天再入院、非计划再次手术病历，单病种、临床路径病历、输血病历、手术病历每一份病历都要重点质控），检查病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对运行病历及出科的重点质控病历的质量，每一份应有总结性评价或点评。

2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、住院超30天患者的管理等内容。

3、定期开展的内容：

3.1各类统计指标的分析（参照《县人民医院科室质量与安全管理目标》），每月开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。

3.2各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。

（注：定期开展活动内容