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玻璃体腔注药术同意书

一、患者基本信息及诊疗概况

姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：____________________

眼别：□左眼□右眼□双眼联系电话：____________________居住地址：____________________

本次操作类型：□门诊择期操作□住院择期操作目前诊断：

□年龄相关性黄斑变性（□湿性□干性活动性病变）□糖尿病性黄斑水肿□视网膜中央静脉阻塞伴黄斑水肿□视网膜分支静脉阻塞伴黄斑水肿□脉络膜新生血管（特发性/病理性近视性/其他原因）□黄斑毛细血管扩张症□新生血管性青光眼□葡萄膜炎伴顽固性黄斑水肿□其他____________________

拟实施操作：玻璃体腔注药术，拟注射药物：

□抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物：□雷珠单抗（0.5mg/0.05ml）□康柏西普（0.5mg/0.05ml）□阿柏西普（2mg/0.05ml）□贝伐珠单抗（1.25mg/0.05ml）

□糖皮质激素类药物：□曲安奈德（4mg/0.1ml）□地塞米松缓释植入剂（0.7mg）

□其他药物：____________________

经治医师已经详细询问患者病史、进行全面眼部检查，包括裸眼视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、散瞳眼底检查、光学相干断层扫描（