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《重点人群健康服务管理实施方案》

一、总体要求与工作目标

为深入贯彻落实“健康中国”战略部署，全面提升辖区重点人群的健康服务水平，强化基层医疗卫生服务机构的健康管理职能，切实做好基本公共卫生服务项目，特制定本实施方案。本方案旨在通过规范化的管理流程、精细化的服务内容和信息化的支撑手段，实现对重点人群的全周期、全方位健康守护。

工作目标主要包括以下三个方面：首先，提高重点人群的健康档案建档率和规范管理率，确保辖区内符合条件的重点人群“应管尽管”，电子健康档案的动态更新率达到90%以上。其次，强化慢性病患者的干预效果，将高血压、糖尿病等慢性病患者的控制率提升至合理水平，减少并发症的发生，降低疾病负担。最后，增强重点人群的健康素养，通过个性化的健康教育和生活方式指导，使服务对象对自身健康状况的知晓率和满意度显著提升。

二、服务对象界定与分类

本方案所指的重点人群，是基于健康风险较高、健康管理需求迫切、且易受疾病侵袭特征而确定的特定群体。具体包括以下五类核心人群：

1.老年人：辖区内65岁及以上常住居民。

2.孕产妇与儿童：辖区内居住的0-6岁儿童、孕产妇（含流动人口）。

3.慢性病患者：辖区内确诊的原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

4.严重精神障碍患者：辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

5.肺结核患者：辖区内确诊的肺结核患者（含耐多药患者）。

6.其他重点人群：包括辖区