附录3儿童康复入院病历记录.docxVIP

一、基本信息

姓名：[患儿姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

实足年龄：[具体月龄/年龄]

民族：[患儿民族]

籍贯：[省市/县]

现住址：[详细居住地址]

入院日期：[年月日时]

记录日期：[年月日时]

病史陈述者：[家长/监护人姓名]，与患儿关系：[父/母/其他]，可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

联系电话：[家长联系电话]

二、主诉

患儿因“[主要功能障碍或家长最关注的问题，例如：运动发育落后X月/年，伴言语不清]”入院。

三、现病史

患儿于[具体时间，如出生后X天/月]家长发现[首次出现的异常表现，例如：双下肢活动少/竖头不稳]。[详细描述症状的发生、发展过程，包括症状出现的时间、性质、程度、加重或缓解因素、伴随症状等]。曾于[时间]在[医院名称]就诊，诊断为“[诊断结果]”，予[治疗措施，如药物名称及剂量、康复训练方法等]治疗，效果[描述治疗效果，如症状无明显改善/部分改善/加重]。为求进一步康复治疗，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入院。患儿自发病以来，精神状态[可/差/萎靡]，食欲[可/差]，睡眠[可/易醒/入睡困难]，大小便[正常/异常，具体描述]，体重增长[正常/缓慢/未增]。

四、既往史

1.出生史：

母孕期情况：[胎次、产次，有无妊高症、糖尿病、感染、用药史、外伤史、接触