2026年医院感染管理制度样本.docx

2026年医院感染管理制度样本

一、组织管理与责任体系

（一）医院感染管理委员会为全院医院感染管理最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务部、护理部、后勤保障部、药学部、检验科、手术室、重症医学科等重点部门负责人。委员会每季度召开一次全体会议，遇重大突发公共卫生事件或院内感染暴发趋势时可召开临时专题会议，负责审议感染管理制度、年度工作计划、监测数据通报及重大干预决策。

（二）医院感染管理科为专职职能科室，配备专职管理人员，人员构成应包括临床医学、护理学、公共卫生学及检验学专业人员，其中具有高级专业技术职务人员占比不低于百分之三十。该科室负责全院感染监测、防控指导、暴发调查、培训考核及风险评估等工作，每年度向委员会提交书面工作报告，并在感染管理信息系统中动态维护相关数据。

（三）临床科室成立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，并指定一名主治医师及以上职称人员担任感控医师、一名护师及以上职称人员担任感控护士。小组负责本科室感染防控措施的日常落实、病例监测与报告、感控隐患自查及整改反馈，每月至少组织一次科室感控质量分析会，形成书面记录留存备查。

（四）建立三级网络联动及奖惩问责机制。将医院感染管理核心指标纳入科室年度绩效考核体系，与科室评优、个人职称晋升及绩效分配直接挂钩。对隐瞒感染病例、未按规定报告或导致感染扩散的责任人，依据情节轻重给予通