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输卵管长瘤子病历模板

姓名：XXX性别：女年龄：42岁民族：汉族婚姻：已婚职业：职员籍贯：XX省XX市出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室联系方式：XXXXXXXXXXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX入院日期：202X年X月X日9:00记录日期：202X年X月X日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现盆腔包块1月，伴阴道不规则排液1周。

现病史：患者1月前于外院参加单位年度体检，行妇科超声检查时发现右侧附件区异常囊性占位，大小约4.2×3.5cm，当时外院查血清肿瘤标志物CA125为38U/ml，轻度高于正常范围，外院医师建议患者进一步检查明确性质，患者因无明显自觉症状，未予重视，未进一步诊治。1周前患者无明显诱因出现阴道淡黄色水样排液，量中等，每日需更换1-2次护垫，排液无异味，无血性分泌物，同时伴随右侧下腹部间歇性隐痛，劳累后疼痛加重，休息后可自行缓解，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无同房后出血，近3天患者自觉阴道排液量较前增多，右侧腹痛发作频率增加，遂来我院妇科门诊就诊，复查妇科超声提示右侧附件区囊实性包块较前增大，肿瘤标志物CA125进一步升高，门诊以“盆腔包块待查：右侧输卵管肿瘤”收入我院，要求手术治疗。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常