普外科院内感染管理制度.docx

普外科院内感染管理制度

一、组织机构与职责体系

普外科院内感染管理实行科主任负责制下的三级管理架构。科主任为科室感染管理第一责任人，全面统筹科室感染控制工作；护士长负责日常监督与具体措施落实；科室感染管理小组由主治医师及以上人员担任感控医师、护理骨干担任感控护士，协助开展监测、培训与整改工作。感控医师负责感染病例的诊断、上报审核、抗菌药物使用合理性评价及疑难感染病例的会诊讨论；感控护士负责消毒隔离制度执行情况的日常巡查、环境卫生学采样配合、多重耐药菌患者隔离措施的落实督导以及手卫生依从性观察。

科室感染管理小组每月召开一次感染控制专题会议，分析当月感染监测数据，讨论典型感染病例和改进措施，会议记录存档备查。每季度接受医院感染管理科的质量考核与专业指导，对反馈问题建立台账，限期整改并追踪验证。

二、手卫生管理规范

手卫生是预防普外科院内感染最简单、最有效的核心措施。全科医师、护士、实习进修人员、保洁人员均须严格执行《医务人员手卫生规范》。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触血液体液后、接触患者周围环境后五个关键时刻必须实施手卫生。手卫生方式根据暴露风险选择：无明显污染时使用速干手消毒剂揉搓双手，有可见污染或接触血液体液后须使用流动水和皂液洗手。外科手消毒适用于所有手术参与人员，须按规范步骤完成，指甲长度不超过指尖，不得佩戴饰物。

科室在每个病室门口、治疗车、换药车、查房车上配备速干手