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溶血性疾病输血知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________病案号：__________

临床诊断：□自身免疫性溶血性贫血□葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症溶血发作□地中海贫血重型/中间型溶血危象□阵发性睡眠性血红蛋白尿□新生儿溶血病□血型不合输血后溶血□其他溶血性疾病：__________

当前溶血状态：□急性溶血发作（血红蛋白＜60g/L，网织红细胞＞10%，总胆红素＞34.2μmol/L，其中间接胆红素占比＞80%）□慢性溶血加重□溶血危象（血红蛋白＜40g/L，伴神志改变、肾功能损伤、心功能不全）□其他：__________

紧急程度：□择期输血□紧急输血（需2小时内输注）□抢救输血（需立即输注）

一、本次输血治疗的必要性说明

您目前所患溶血性疾病的核心病理特征为红细胞破坏速率远超骨髓造血代偿能力，已出现以下符合输血指征的临床情况，经主治及以上医师评估，输血是当前不可替代的支持/抢救手段：

1.贫血相关器官灌注不足证据：血红蛋白____g/L，低于对应人群临界值（成年男性＜120g/L、成年女性＜110g/L、新生儿＜145g/L），且伴有□静息状态下呼吸困难/血氧饱和度＜92%□心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg□头晕、黑矇、意识模糊等中枢神经系统缺氧表现□心功能不全、心绞痛发作等心