内镜中心医院感染管理制度.docx

内镜中心医院感染管理制度

一、组织管理与职责体系

（一）内镜中心成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括感控护士及医师代表。小组负责制定本科室医院感染管理制度与操作规程，定期召开感控工作会议，评估感染风险，持续改进感控质量。感控护士须经专项培训合格后上岗，负责日常感控监测、督查与数据记录。全体工作人员均应掌握岗位相关的医院感染防控知识与技能，每年接受不少于两次的感控专项培训及考核，考核结果纳入绩效管理。新入职人员及进修人员须完成岗前感控培训并通过考核方可独立操作。

（二）感控管理实行层级责任制。主任为本科室感控第一责任人，负责资源调配与制度落实监督；护士长负责日常管理、操作流程执行情况的督查及问题整改；每名工作人员对本人负责的区域及操作环节承担直接责任。建立问题追溯机制，对因违反操作规程导致的感染事件实行责任倒查。科室感控小组每月开展一次全面自查，内容包括环境清洁度、消毒剂使用浓度与更换记录、内镜清洗消毒质量、灭菌物品效期、医疗废物处置等，自查结果记录存档，并在科务会上通报，针对发现的问题分析原因、制定整改措施、追踪验证效果。

（三）建立多部门协作机制。医院感染管理科负责对中心进行定期监督、指导与监测，每年至少开展两次专项督查；护理部、消毒供应中心、后勤保障部门在设备维护、物资供应、环境改造等方面提供支撑。中心与微生物室保持联动，定期沟通监测结果及耐药菌流