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××医院门急诊病历质量管理专项调研报告（简版）

××医院门急诊病历质量管理

专项调研报告

（简版·措施清单型）

编制单位：××医院门急诊病历质量管理调研组

二〇二六年九月一日

目录

一、调研总述与整体现状

二、主要问题与成因分析

三、整改措施与落实安排

四、整体落地保障

五、整改任务清单表

附录：数据来源与出处清单

一、调研总述与整体现状

（一）调研背景与目的

病历是医疗活动的真实记录，兼具临床诊疗、质量管理、医保结算与法律证据四重属性。国家卫生健康委2024年9月印发《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》（国卫办医政发〔2024〕16号），要求开展门（急）诊诊疗的二级以上医院规范采集、上报门（急）诊诊疗信息页数据，并自2025年4月1日起开放数据报送，门急诊病历的数据基础地位进一步凸显[1]。与此同时，国家卫生健康委2026年3月发布的《2026年国家医疗质量安全改进目标》继续将提高关键诊疗行为相关记录完整率列为十项目标之一，该目标自2025年起已连续两年在列[2]。病历质量已从科室层面的文书问题上升为医院层面的质量安全硬指标。

从监管与法律环境看，《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料；该条例第四十七条进一步明确，未按规定填写、保管病历资料的，由卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万