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输卵管结扎病历模板

一般项目：

姓名：________性别：女年龄：____岁民族：____婚姻状况：已婚职业：________

籍贯：________现住址：________________________联系方式：________________

入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

病史陈述者：患者本人+配偶可靠程度：可靠

主诉：要求自愿行双侧输卵管结扎术1周（择期手术）；停经40+1周，要求剖宫产术同期行双侧输卵管结扎术；足月顺产后42天，要求行双侧输卵管结扎术（根据实际情况选择）

现病史：（择期手术版）患者已婚育龄女性，GXPX，已足月分娩X次，生育子女X人，子女均体健，无遗传疾病及出生缺陷，患者及配偶经充分考虑后明确表示无再生育需求，自愿选择输卵管结扎术作为永久性避孕方式，1周前患者至我院计划生育科门诊就诊，完成术前咨询及初步评估，医师已充分告知患者输卵管结扎术的手术方式、手术风险、术后并发症、术后意外妊娠的可能性，以及其他可选避孕方式，患者及家属仍坚持要求手术，为进一步诊疗收入我科。患者自本次就诊以来，精神食欲可，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。末次月经为XXXX年XX月XX日，经量、经期同平素，无经期延长、经量增多、阴道异常流血流液、下腹坠痛等不适。术前门诊已完成相关辅助检查，结果无明显