医疗文书质量检查考核制度.docxVIP

医疗文书质量检查考核制度

一、总则

1.1目的与依据

本制度旨在通过建立健全医疗文书质量检查与考核长效机制，强化医务人员的责任意识、规范意识和法律意识，提升医疗文书的规范性、真实性、完整性、准确性、及时性和逻辑性，从而保障医疗质量，维护医患双方合法权益。本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准制定。

1.2适用范围

本制度适用于我院所有医务人员在医疗活动中形成的各类医疗文书的书写、审核、归档等环节，涵盖门（急）诊病历、住院病历、医嘱、护理记录、检查检验报告、手术记录、会诊记录等所有医疗文书。

1.3基本原则

医疗文书质量检查考核工作遵循客观公正、标准统一、注重实效、持续改进的原则。坚持教育与惩戒相结合，以提升质量为根本目标。

二、组织管理与职责

2.1医院层面

成立由分管医疗工作的副院长任组长，医务科、质控科、护理部、病案管理科、信息科及各临床科室主任代表为成员的医疗文书质量控制领导小组。领导小组负责统筹规划、制度制定、组织实施、监督指导全院医疗文书质量检查考核工作，协调解决工作中遇到的重大问题。

2.2职能科室层面

*医务科/质控科：作为日常管理与执行部门，负责医疗文书质量检查考核的具体组织、实施、数据汇总、结果分析、反馈通报及持续改进措施的跟踪落实。组织开展相关培训与业务指导。

*护理部