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用药错误防控管理指南（2026版）

第一章引言与基本原则

在医疗健康服务领域，确保患者用药安全是医疗质量的基石，也是医疗机构不可推卸的核心责任。用药错误，作为医疗差错中最常见的类型之一，不仅可能直接导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用，更会严重损害患者对医疗系统的信任。随着医疗技术的快速发展和药物种类的日益增多，用药流程的复杂性也随之增加，这使得用药错误的防控工作面临持续挑战。

本指南旨在为各级各类医疗机构构建系统化、科学化、可操作的用药错误防控管理体系提供详细指导。其核心目标并非追求绝对的“零错误”，这在复杂的人类系统中是不现实的，而是致力于创建一个强大的、富有韧性的安全系统。这个系统能够通过多层次的设计，最大限度地预防错误的发生，并在错误发生时，能够有效地识别、拦截、减轻其后果，并从根本原因上进行分析与改进，从而持续降低用药风险。

我们倡导并遵循以下核心安全原则：

1.系统观原则：承认“人皆会犯错”，不将用药安全单纯依赖于个人的完美表现。重点在于设计能够容错、防错、易于安全操作的工作系统与环境。当错误发生时，应首要审视系统缺陷，而非单纯归咎于个人。

2.全员参与原则：用药安全涉及医师、药师、护士、患者及其家属、管理者、信息技术人员等所有相关方。每一位参与者都是安全链条上不可或缺的一环，必须明确其角色与责任，并赋予其参与安全改进的权力与能力。

3.循证改进原则：所有防控策略