新生儿输血知情同意书.docx

新生儿输血知情同意书

患儿姓名：_______________性别：□男□女出生日期：______年______月______日住院号：_______________

出生胎龄：______周______天出生体重：______g目前体重：______g诊断：_________________________

法定监护人姓名：___________与患儿关系：___________有效身份证件号码：_________________________

联系电话：_______________联系地址：______________________________________