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倡用图文外科手术记录专家共识(2025版)解读

一、共识出台的背景与意义

传统纯文字外科手术记录依赖医师的主观文字描述，存在信息模糊、关键操作场景还原度低、质控难度大等局限性。随着数字化医疗技术的普及，术中影像采集设备的推广应用，以及临床对医疗记录精准性、可追溯性需求的提升，《倡用图文外科手术记录专家共识(2025版)》应运而生。该共识旨在规范图文结合式手术记录的临床应用，填补领域内操作标准空白，推动外科手术记录向客观、直观、精准的方向发展，为提升医疗质量、保障医疗安全、促进医学教学与科研提供支撑。

二、共识核心内容解读

（一）图文手术记录的定义与核心要素

共识明确，图文外科手术记录是指在传统文字手术记录基础上，整合术中采集的关键操作影像（包括静态照片、动态视频片段）的综合性医疗记录，核心要素涵盖四大模块：

基础信息模块：包含患者基本身份信息、手术日期、手术科室、手术医师团队、麻醉方式等常规手术记录必备内容；

术前与术中核心诊疗信息模块：术前诊断、手术指征、术中探查发现的文字描述及对应影像，如病灶位置、大小、形态的照片标注；

关键操作步骤模块：手术核心操作（如病灶切除、组织吻合、植入物放置等）的文字记录及同步影像，影像需标注操作节点名称与时间点；

术后处理模块：术后诊断、标本处理情况、术中出血量、输血情况、术后注意事项等文字内容，必要时附术后切口闭合情况的影像。

（二）图文资料的采