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医院重点部门(手术室)感控质量评价标准

1组织管理与制度建设

1.1管理架构

1.1.1手术室应当设立独立的医院感染管理小组，由手术室负责人、护士长、专职/兼职感控护士、麻醉医师代表组成，三级医院必须配备专职感控护士，二级及以下医院可配备经过系统感控培训的兼职感控护士，感控护士职责明确，主要负责日常感控工作落实、质量自查、监测上报、培训考核等工作，不得随意更换感控护士岗位。

1.1.2感控管理小组每月至少召开1次感控工作专题会议，研究解决存在的感控问题，记录完整；每季度至少开展1次全覆盖感控质量自查，对发现的问题建立台账，落实闭环整改，整改完成率要求达到100%。

1.1.3接受医院感控管理部门的定期督导检查，对反馈问题按时整改，整改记录存档可查。

1.2制度建设

1.2.1健全覆盖全流程的手术室感控制度体系，必须包含：消毒隔离制度、无菌技术操作制度、手卫生管理制度、外科手消毒规范、重复使用器械清洗消毒灭菌制度、一次性无菌医用用品管理制度、外来器械与植入物感控制度、手术部位感染监测制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护与应急处置制度、特殊感染手术感控制度、突发传染病手术感控应急预案、环境卫生学监测制度、洁净手术部净化系统维护保养制度等。

1.2.2所有制度根据国家最新感控规范每2年更新1次，确保符合现行标准要求，不得沿用废止的旧规范内容。

1.3培训考核

1.3.1