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病历质量考核管理办法

第一章总则

第一条为全面规范医疗机构病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及卫生行政部门的文件精神，结合本院实际情况，特制定本办法。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为全过程的真实记录，也是判定医疗行为合法性、科学性、伦理性的重要依据。病历质量考核是医院医疗质量管理的核心环节，全院医务人员必须严格遵守。

第三条本办法适用于医院所有执业医师、护士、编码员、医技人员及参与病历书写的其他相关人员。考核范围包括门（急）诊病历、住院病历（含运行病历和归档病历）、知情同意书、医嘱单及护理记录等各类医疗文书。

第四条病历质量考核管理遵循“客观、公正、标准统一、奖惩分明”的原则，坚持过程管理与终末管理相结合，自我控制与层级监督相结合，确保病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第五条医院成立病历质量管理委员会，作为全院病历质量管理的最高决策机构，负责制定病历质量考核标准、仲裁重大争议、审定考核结果及奖惩方案。医务部在委员会指导下，负责日常考核工作的组织实施、数据统计及反馈。

第二章组织机构与职责

第六条院级病历质量管理职责

医院病历质