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基于智能穿戴式与非接触式健康监测技术的家庭医生服务模式总结2026

一、构建以家庭医生团队为核心的多学科团队

应明确以家庭医生团队为核心的多学科团队协作模式，界定各成员能力要求和职责。除家庭医生团队成员外，多学科团队成员还包括其他相关专科医师、药师、营养师、康复治疗师、患者及其照护者等［7375］。各成员主要职责建议如下：

1.家庭医生：负责评估穿戴式及非接触式监测适应证，制定个体化监测方案，复核异常数据和AI辅助报告，结合症状、用药和合并症作出临床判断，开展治疗调整、共同决策和双向转诊，并对最终临床决策承担责任。

2.护士或公共卫生人员等家庭医生团队成员：承担设备启用、患者培训、佩戴和校准指导、数据完整性检查、常规数据初筛、一般预警核实与处理、健康教育及随访记录等个案管理工作。

3.专科医师：通过远程会诊或转诊参与复杂病例、持续控制不佳患者和高风险事件的评估，为基层家庭医生提供诊疗方案和随访管理建议，并接收上转患者、指导其病情稳定后转回基层接续管理。

4.药师：开展基于智能监测数据的药学监护，包括结合血压、血糖、心率等长程监测趋势评估药物治疗效果与安全性，开展用药依从性评估与药物重整；识别药物相互作用、不良反应及可干扰监测数据准确性的药物因素；参与患者用药教育与随访管理，为家庭医生调整治疗方案提供药学建议［75］。

5.营养师：结合智能监测数据开展营养评估与干预，包括解读膳食记