远程医疗服务患者知情同意书.docx

远程医疗服务患者知情同意书

我已充分知晓本次远程医疗服务的全部告知内容，所有疑问均已得到经治医师的明确解答，在自愿、平等、知情的前提下，签署本知情同意书，具体确认内容如下：

一、本次远程医疗服务基本信息确认

1.服务类型：□远程门诊□远程单学科会诊□远程多学科（MDT）会诊□远程影像诊断□远程病理诊断□远程心电诊断□远程超声诊断□远程健康管理□其他______

2.提供远程服务/受邀会诊的医疗机构：____________________，会诊专家姓名：______，职称：______，所属专业：______

3.患者本人主管医疗机构：__________________