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护理文书书写规范与质量提升计划

护理文书是临床护理工作的核心记录载体，是反映患者病情变化、记录护理处置过程、保障医疗安全、维护医患双方合法权益、支撑临床护理科研与教学的核心医学文件，其书写质量直接反映医院护理管理水平，也直接关联医疗质量与安全。护理文书书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范十二字核心原则，所有记录必须基于护士实际观察和操作获得的信息，不得虚构、篡改，不得臆断患者病情，所有数值必须精准可追溯，记录时间必须与实际操作、病情变化时间一致，所有项目不得空项漏项，书写格式、医学术语必须符合统一规范要求。

一、护理文书书写核心规范要求

（一）体温单书写规范

体温单是记录患者生命体征与住院基础信息的核心文书，要求患者入院后即时测量体温、脉搏、呼吸并绘制，入院时间、手术时间、分娩时间、出院时间、死亡时间按规定格式标注在相应时间栏内。体温绘制要求符号规范，腋温、口温、肛温分别使用统一符号，高热患者复测后必须在原体温符号旁标注新的体温符号，不得覆盖原记录。出入液量需每日总结记录，引流量、呕吐量、尿量等必须精确记录实际数值，不得估算，24小时出入量需总结后记录在相应栏内。体重、血压按要求频次测量记录，无法下床测量体重的患者需标注“卧床”，不得空项；入院时、手术前、出院前必须测量血压并记录，不得缺漏。过敏史需将过敏药物名称明确标注在体温单指定位置，无过敏史也需标注“无”，不得空项。