安宁疗护事务委托书.docx

安宁疗护事务委托书

委托人（患者本人/法定监护人/近亲属）：

姓名：____________________性别：______出生日期：______年______月______日

居民身份证号/有效身份证件号码：________________________

联系电话：____________________通讯地址：________________________

与患者关系：□患者本人□法定监护人（需附监护权证明文件编号：________）□配偶□父母□子女□其他近亲属（需说明亲属关系：________）

（若委托人为多人，可在附件1《共同委托人名单及授权说明》中列明所有