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2026版疼痛评估记录书写规范

疼痛是机体对有害刺激的一种主观感受，是临床许多疾病的常见症状。准确、规范的疼痛评估记录对于患者的诊断、治疗及预后判断具有重要意义。以下为2026版疼痛评估记录书写规范详细内容。

一般要求

及时性：首次疼痛评估应在患者入院、转科、手术后、有创操作后、使用镇痛药物或调整镇痛方案后等情况发生的1小时内完成。对于疼痛病情变化的患者，应随时评估并记录。常规疼痛评估按照护理级别要求进行，如特级护理患者至少每1小时评估1次，一级护理患者至少每2小时评估1次，二级护理患者至少每4小时评估1次，三级护理患者至少每天评估1次。

准确性：评估者应使用经过专业培训后获得的技能和合适的工具进行疼痛评估，确保所记录的疼痛信息真实、可靠地反映患者的疼痛状况。避免主观臆断或猜测，对于患者表述的信息应准确记录。

完整性：疼痛评估记录应涵盖患者疼痛的各个方面，包括基本信息、疼痛相关特征、评估工具及结果、处理措施及效果等内容，不能遗漏重要信息。

评估内容及记录要求

一般状况与疼痛相关病史

基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本身份信息。

既往史：详细记录患者既往是否有慢性疼痛疾病史，如关节炎、糖尿病性神经痛等；是否有手术、创伤史；是否有药物过敏史，尤其是与镇痛药物相关的过敏情况。例如，“患者既往有类风湿关节炎病史5年，有青霉素过敏史”。

个人史：了解患者的吸烟、饮