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2026版误吸风险评估记录书写规范

误吸是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物、分泌物等进入声门以下呼吸道的过程，是临床常见且严重的护理问题。为规范2026版误吸风险评估记录书写，确保护理记录的准确性、完整性和客观性，为临床诊疗提供可靠依据，特制定本规范。

一般信息

1.基本资料：准确记录患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息，确保信息无误，便于识别和管理。

2.记录日期与时间：精确到分钟记录进行误吸风险评估的时间，这有助于后续分析病情变化和评估护理措施的时效性。

评估方法

1.评估工具选择：详细记录所使用的误吸风险评估工具，如洼田饮水试验、Morse误吸风险评估量表等。说明选择该工具的原因，例如患者的病情特点、意识状态等因素与工具适用性的关联。

2.评估过程描述：按照所选评估工具的操作流程，详细记录评估的具体过程。以洼田饮水试验为例，要描述给患者提供的水量、饮水的过程，包括患者吞咽的情况、有无呛咳，呛咳发生在饮水的哪个阶段等。若使用量表评估，需记录各项评估指标的得分情况。

评估结果

1.量化结果呈现：明确记录评估工具得出的量化结果，如洼田饮水试验的分级、量表的具体得分等。对于评估结果进行准确解读，判断患者误吸风险的等级，如低风险、中度风险或高风险。

2.相关因素分析：结合患者的病情、身体状况、用药情况等，分析可能导致误吸风险的相关因素。例如，患