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2025年医疗卫生行业病案室管理员电子病历管理手册

第1章电子病历概述

1.1电子病历的定义与概念

何谓电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）？它并非简单地将纸质病历信息数字化。电子病历是围绕患者个体建立、由医疗机构或相关卫生部门维护的，包含其健康状态、诊断、治疗、预后等纵向信息的动态数据库。它以电子化方式记录、存储、传输和呈现临床活动信息，是结构化、半结构化及非结构化数据（如文本、图像、语音）的集合体。其核心特征在于信息的“电子化”与“集成性”，打破了传统纸质记录的物理限制和部门壁垒。可以说，电子病历是患者的数字“健康档案”，是医疗数据价值化的基础载体。病案室管理员需深刻理解，这不仅是记录工具的变革，更是医疗信息资产形态的根本性转变。

1.2电子病历的发展历程

电子病历的萌芽可追溯至上世纪中叶计算机在医疗领域的初步应用，但真正的发展浪潮自上世纪80、90年代起。早期的探索侧重于将特定医疗项目（如实验室结果、影像报告）计算机化。进入21世纪，随着互联网技术、数据库技术以及标准化协议（如HL7,DICOM）的成熟，电子病历系统开始向临床全流程集成化发展。以美国为例，政府推动的“医疗信息交换”（HealthInformationExchange,HIE）和“创建医疗记录”（CreateMedicalRecord,CMR）计划，极大地