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职工医疗困难补助申请书范文

尊敬的单位工会/职工医疗困难补助评审委员会：

我叫XXX，男/女，XXXX年X月出生，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，XXXX年X月入职本单位，现为XX部门XX岗位职工，职工工号XXXX，截至申请日已在单位连续工作XX年，历年绩效考核均为合格及以上等次，近三年个人月平均应发工资为XXXX元，扣除社保、公积金、个人所得税后月均实发收入为XXXX元，家庭总人口X人，共同生活的家庭成员包括：配偶XXX，XXXX年生，现为XX单位XX岗位职工/灵活就业人员/无业，月均收入XXXX元；子女XXX，XXXX年生，现为XX学校在读学生，无收入；父亲XXX，XXXX年生，已退休，月均养老金XXXX元；母亲XXX，XXXX年生，已退休/无业，月均收入XXXX元/无收入。

本人于XXXX年X月因身体不适前往XX医院（三甲）就诊，经门诊检查、活体组织病理检测、影像学会诊后，于XXXX年X月X日确诊为XX疾病（例如：非小细胞肺癌ⅢB期、Ⅱ型糖尿病伴多种并发症、慢性肾衰竭尿毒症期等），自确诊之日起截至XXXX年X月X日，已先后接受XX次住院治疗、XX次门诊靶向治疗/透析治疗/放化疗，累计住院天数XX天，目前仍处于持续治疗阶段，后续还需完成XX个疗程的治疗及至少2年的康复随访，治疗周期长、费用支出高，已超出家庭正常承受能力，特申请职工医疗困难补助，现将相关情况如实说明