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2025医院病历书写质控归档管理制度

第一章总则

为全面深化医药卫生体制改革，适应2025年及未来医疗卫生事业高质量发展的要求，进一步规范医疗机构病历书写与质量管理，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》等最新法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。本制度旨在通过构建全方位、全流程、全覆盖的病历质量控制与归档管理体系，实现病历书写的标准化、质控的智能化、归档的规范化以及管理的精细化，确保病历作为医疗信息载体、法律凭证、教学科研资料及医保支付依据的真实性、完整性、时效性和逻辑性。

本制度适用于全院所有执业医师、护士、医技人员及参与病历书写、质控、管理、归档的其他相关人员。全院各级各类人员必须严格遵守本制度规定，将病历质量意识贯穿于医疗活动的全过程。医院推行“分级负责、逐级控制、全程追溯、奖惩结合”的管理原则，建立以电子病历系统（EMR）为核心，以临床决策支持系统（CDSS）为辅助，以闭环管理理念为指导的现代化病历管理新模式。

第二章组织架构与职责体系

建立健全院科两级病历质量管理组织体系，明确各级各类人员在病历书写与质控中的职责，形成横向到边、纵向到底的责任网络。

一、病案管理委员会

病案管理委员会是医院病历管理的