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妇科肿瘤化疗知情同意书

您因确诊妇科恶性肿瘤，经妇科肿瘤多学科诊疗团队综合评估病情、肿瘤分期、病理类型、基因分型及身体耐受情况，建议您接受系统性化学药物治疗，以下内容将向您全面告知化疗的目的、获益、潜在风险、替代方案及您享有的合法权利，请您在充分理解全部内容后，自主作出是否接受本次及后续疗程化疗的决定。

在启动本次知情告知流程前，主管医师已再次核对您的身份信息、病理诊断报告、盆腔及全身影像学分期评估结果、基线实验室检查结果及心、肝、肾、肺、骨髓等重要脏器功能评估数据，确认您的病理诊断属于妇科恶性肿瘤诊疗范畴，涵盖但不限于卵巢上皮性癌、卵巢恶性生殖细胞肿瘤、卵巢性索间质肿瘤、子宫颈鳞状细胞癌/腺癌、子宫内膜样腺癌/浆液性癌/透明细胞癌、子宫平滑肌肉瘤/内膜间质肉瘤、妊娠滋养细胞肿瘤（包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤）、外阴鳞状细胞癌/恶性黑色素瘤、阴道恶性肿瘤等类型，且经评估不存在化疗绝对禁忌证，不存在因严重脏器功能衰竭、活动性感染、终末期恶病质等无法耐受细胞毒性药物治疗的情形。主管医师已就您的个体病情向您作逐一解读：您的具体病理类型为____，病理分化程度为____（高分化/中分化/低分化/未分化），参照国际妇产科联盟（FIGO）2023版分期标准，您当前的肿瘤临床分期为____，经影像及病理评估确认的高危复发因素包括但不限于淋巴结转移、脉管癌栓、神经侵犯、手术切缘