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手卫生PDCA持续改进问题原因分析及整改报告

一、现状调研与问题界定

手卫生是阻断医疗机构病原体传播、降低医疗相关感染（HAI）最经济、最有效的核心措施，其执行质量直接反映了医院感染防控体系的韧性。本次PDCA循环基于2024年第一季度全院手卫生依从率监测数据展开，数据显示全院平均依从率为68.5%，远低于《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）及等级医院评审要求的≥90

本次改进的核心痛点不在于“不懂”，而在于“不便”与“不做”。单纯的宣教培训已触及天花板，必须转向基于行为工效学的设施优化与基于管理闭环的考核机制重构。

二、原因分析（鱼骨图法与风险演化）

1.人为因素（知识与行为脱节）

认知偏差：部分医务人员（特别是规培生与护工）存在“戴手套等于洗手”的错误认知。实际上，手套存在微孔渗漏率（约4%~15%），摘手套时的手部飞溅污染是常见的传播途径。

手部皮炎困扰：调查发现35%的护士存在手部皮肤干燥、皲裂，主因频繁使用碱性肥皂且未及时涂抹护手霜。生理性疼痛直接导致洗手动作的“偷工减料”。

记忆负荷过载：在抢救等高强度工作场景下，大脑优先分配认知资源给核心医疗操作，手卫生作为“非核心”动作被下意识抑制。

2.设施因素（工效学障碍）

可及性差：老病区的洗手池设置在治疗室尽头，距离床边超过5米，往返需耗时40~60秒，严重打断工作流。

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