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灌肠知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________

科室：__________床号：__________诊断：____________________

联系电话：__________常住地址：____________________

既往史核查：

□无过敏史□有过敏史（药物/食物/接触物：____________________）

□无肠道手术史□有肠道手术史（手术名称：__________手术时间：__________术后恢复情况：____________________）

□无习惯性便秘史□有习惯性便秘史（病程：__________年每周自主排便次数：__________既往使用缓泻剂情况：____________________）

□无灌肠史□有灌肠史（总次数：__________末次灌肠时间：__________既往灌肠是否出现不良事件：□无□有，具体说明：____________________）

□无基础疾病□有基础疾病（高血压/糖尿病/冠心病/肠道疾病/其他：____________________）

操作告知说明

本知情同意书依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及现行临床诊疗规范（《中国消化内