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2026年出院患者线上随访护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

截至2025年末，我国65岁及以上老年人口占总人口比例达15.8%，其中患慢性病比例超75%，失能、半失能老年人口突破5200万；慢性病患者总人数已突破3.3亿，其中高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病四类慢性病患者年出院人次占总出院人次的42.7%。传统线下随访模式存在覆盖范围有限、随访响应滞后、患者时间成本高三大核心痛点：全国二级及以上医院平均线下随访率仅为31.2%，其中慢性病患者出院后30天再入院率达8.9%，较线上随访干预患者高出4.7个百分点。

同时，2025年全国互联网医院数量已超3800家，二级及以上医院电子病历普及率达94.6%，5G网络县域覆盖率达100%，居民智能手机普及率达98.3%，其中60岁以上老年人智能手机使用率达71.2%，为线上随访护理的普及提供了坚实的技术基础与用户基础。本方案基于现有医疗数字化基础设施，针对出院患者全周期康复需求制定，适用于全国各级各类医疗机构的出院患者随访管理工作。

（二）核心目标

1.短期目标（实施后1年内）：二级及以上医院出院患者线上随访覆盖率≥70%，其中慢性病、术后、肿瘤、老年病等重点人群随访覆盖率≥95%；患者出院后30天非计划再入院率较实施前降低30%，护理问题响应时间≤2小时，患者随访满意度≥90%。

2.中长期目标（实施后3年内）：构建覆盖“院前-院