王晓芳-护理文书书写规范PPT课件.pptVIP

基本情况评估——5.留置引流管（需在专科评估中描述引流管的情况）基本情况评估——6、过敏史（询问过敏史，如有过敏史者，则需注明过敏源）首次护理记录单（入院评估及首次记录)对评估病人范围的规范:所有新入院病人必须进行完善的评估。转科的病人不用《入院评估及首次记录》表进行评估，但应将:1.MEWS评分、自理能力评分、压疮、坠床/跌倒、导管风险评估、VTE评分等评估的分值、安全告知及采取的预防措施等记录在护理记录单中。2.专科护理评估及处置也应记录在护理记录单中。首次护理记录单（入院评估及首次记录)体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。新入、转入病人每日至少测量体温4次，连续3天；病重（病危)每日至少测量6次体温；（注意与护理记录一致)手术后病人，每日至少测量4次体温，连续3天；体温在37.5℃—38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，体温正常后连续测量3天。一级护理每日常规测量4次体温。体温单的记录高热病人（39℃以上)每日至少测量6次，体温正常后连续测量3天；如病人高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在”护理记录单“中。