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2026年出院暖心送别随访护理方案

一、方案背景与目标

随着我国慢性病患病率持续上升，国家卫生健康委2025年发布的《全国护理事业发展规划（2021-2025年）终期评估报告》显示，全国出院患者30天再住院率已从2021年的9.2%降至2025年的7.4%，但心血管疾病、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者出院后6个月再住院率仍达18.7%，其中62%的非计划再入院与出院后护理依从性不足、康复指导不到位、并发症识别不及时直接相关。同时，2025年全国居民健康素养监测数据显示，仅34.6%的慢性病患者掌握出院后自我护理核心技能，82%的出院患者希望获得延续性护理支持。

本方案以“全周期、个性化、有温度”为核心，针对2026年出院患者构建“院前准备-出院当日送别-出院后分层随访-闭环管理”的全流程服务体系，核心目标为：2026年末实现出院患者随访覆盖率100%，重点人群随访干预率100%，患者出院后护理依从性提升至85%以上，30天非计划再住院率较2025年下降15%，患者护理服务满意度达96%以上。

二、适用范围与职责分工

（一）适用范围

本方案适用于各级各类医疗机构所有办理出院手续的患者，重点覆盖以下7类高风险人群：

1.脑卒中、急性心肌梗死、心力衰竭等急危重症恢复期患者；

2.恶性肿瘤放化疗、术后康复期患者；

3.糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等需要长期管理的慢性病患者