不良事件RCA分析指南：从浅层归因到系统根治.pptxVIP

不良事件RCA分析指南：从浅层归因到系统根治同一个科室、同一间病房、同一种不良事件，22天后再次发生——问题到底出在哪？2026年

内容导航01为什么需要RCA真实案例揭示浅层分析的失效02事件分级与启动明确哪些事件必须做RCA03组建小组与收集事实跨学科组队、时间线还原全貌04近端原因分析鱼骨图6M模型找出直接原因05根本原因深挖5Why法触及制度流程漏洞06行动与闭环追踪制定方案、追踪效果、形成闭环

为什么需要RCA分析不够深，改得不够实22天后同类事件再次发生，问题到底出在哪？01

22天后跌倒再次发生同一个科室、同一间病房、同一种不良事件，22天后再次发生。第一次跌倒骨科普外科病房老人跌倒，RCA写的根因是“护士宣教不到位、扶手松动”整改落地宣教加强了，扶手修复了，报告归档了22天后同一间病房另一位老人再次跌倒问题出在哪？分析不够深、改得不够实——这不是偶然，是根因没找对。

浅层归因为何反复失效每一位医护都经历过这样的循环：发生?讨论?归档?复发表层找到了“原因”，真正的问题藏在制度与流程里只改表面、不动系统→复发成为必然核心判断：分析不够深，改得不够实，是浅层归因失效的总根源

2024版RCA指南落地2024年12月《医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南》正式实施后续六个章节，正是这套标准框架的核心操作流程。标准编号T/CQAP4002—2024发布机构中