2.健康状况告知书（家长确认版）.docxVIP

健康状况告知书

一、学生基本情况

学生姓名

性别

出生日期

班级

学号

二、家庭联系信息

关系

姓名

联系电话

工作单位

是否监护人

父亲

母亲

紧急联系人

家庭住址

三、健康状况信息

1.既往病史

疾病类型

是否患有

确诊

时间

目前

状况

治疗

情况

心脏病

¨是（请说明类型）

癫痫

¨是（发作频率）

哮喘

¨是（严重程度）

其他

慢性病

手术史

2.过敏史

过敏类型

过敏物质

过敏反应表现

严重程度

应急处理方法

药物过敏

食物过敏

???

其他过敏

3.特殊体质/残疾状况

类型

具体情况

是否提供医生证明

在校注意事项

视力障碍

是

听力障碍

是

肢体残疾

是

其他特殊体质

四、体育活动限制

是否需要限制体育活动

¨是，需要限制

¨否，可正常参加

限制的体育项目

¨长跑

¨短跑冲刺

¨跳高/跳远

¨球类比赛

¨游泳

¨器械体操

¨所有剧烈运动

其他：

限制原因

限制期限

¨永久限制

¨临时限制，至：

五、日常健康管理

项目

具体情况

是否需要学校协助

日常用药

¨是

¨否

饮食特殊要求

¨是

¨否

作息特殊要