局部麻醉知情同意书(2025).docx

局部麻醉知情同意书(2025)

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院/门诊号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________紧急联系人及电话：__________________________

手术/操作名称：__________________________拟实施麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□区域阻滞麻醉□外周神经阻滞麻醉（□臂丛□颈丛□腹横肌平面□椎