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麻醉知情同意书

本人________（患者姓名，身份证号________________________，住院号/门诊号________）已确认具备完全民事行为能力，知晓本次诊疗拟实施的手术/操作名称为________________________，手术预计时长约________小时，术前经主管医师、麻醉医师共同评估，ASA麻醉风险分级为____级（ASA分级定义参照美国麻醉医师协会2022版麻醉风险评估标准：Ⅰ级为健康患者，无系统性疾病，日常体力活动完全不受限；Ⅱ级为存在轻度系统性疾病，无功能受限，日常活动不受影响；Ⅲ级为存在重度系统性疾病，日常活动明显受限，无法完成重体力劳作；Ⅳ级为存在重度系统性疾病，已持续威胁生命，随时可能出现器官功能衰竭；Ⅴ级为濒死患者，无论干预与否预计24小时内死亡；Ⅵ级为已宣布脑死亡的器官捐献者），麻醉医师已针对本人的既往病史、药物过敏史、术前检验检查结果、手术创伤程度、气道评估结果、心肺储备功能等所有个体情况，充分制定了3套以上可实施的备选麻醉方案，并逐一就所有方案的获益、潜在风险、替代选择向本人进行了无保留告知，本人不存在任何被胁迫、被诱导、被隐瞒关键诊疗信息的情况，经独立判断自愿接受本次麻醉操作，明确知晓本文件所有条款均基于近10年国际国内麻醉学科循证医学证据制定，不存在过度夸大风险、刻意隐瞒诊疗获益的情形，所有标注的并发症发生率数据均来自国内