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产科病案记录常规

一、总则

1.1制定依据：本常规严格遵循《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》及国家卫健委产科表格化病历模板相关要求，适用于各级医疗机构产科门诊、住院、分娩、产后康复全流程病案记录书写与管理工作。

1.2核心原则：病案记录坚持真实、准确、完整、及时、规范、连续六大原则，如实反映孕产妇及胎儿、新生儿诊疗全过程，杜绝虚构、涂改、补记、漏记等违规行为，保障医疗质量与医疗安全。

1.3书写主体：所有病案记录必须由直接参与诊疗、护理、助产的医务人员本人书写，上级医师负责审阅、修改、签名确认，确保记录内容与实际诊疗行为一致。

1.4通用要求：字迹清晰、语句通顺、逻辑严谨、术语规范，统一使用医学标准术语、计量单位、符号；电子病历记录需全程留痕，修改可追溯，纸质病历不得随意刮擦、涂改，修改处需签名并注明修改日期。

二、基础信息记录规范

2.1患者基本信息

完整记录孕产妇姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系方式、身份证号、户籍地、现住址、住院号、床位号、入院日期、入院时间、主诉、过敏史等基础信息，信息录入精准无误，无缺项、错项。

2.2产科专项基础病史

2.2.1月经史：详细记录初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、经期伴随症状、有无痛经及闭经史，精准记录末次月经时间（LMP），核对并推算预产期（EDC），标注月经是否规律。