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食道癌术后病程记录模板

一、术前基础信息与手术概况

患者李明，男性，65岁，因“进行性吞咽困难1月余”于2026年3月14日入院。入院查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。心肺听诊未见明显异常。电子胃镜提示：食管中段距门齿约35cm处见菜花样隆起，质地脆，触之易出血，活检示：鳞状细胞癌。胸部CT示：食管中段占位，纵隔淋巴结肿大，建议进一步检查。

2026年3月15日07:30，患者在全麻下行“食管癌根治术（三切口）”。术中探查见食管中段约4cm质硬肿块，浸润深度达外膜层，纵隔内可见肿大淋巴结融合。手术顺利，清扫第2、4、7、8组淋巴结。食管残端及胃残端常规吻合，颈部及胸部放置引流管各一根，腹腔引流管两根，胃管及三腔二囊管各一根。术中出血约300ml，输红细胞2单位，术后安返病房。

二、术后第1-3天：全麻苏醒与管路护理期

【术后第1天（2026年3月16日）】

患者于今日07:30全麻苏醒，神志清楚，自述咽喉部疼痛，轻微恶心。查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。颈部及胸部引流管引流出淡红色血性液体约50ml，腹腔引流管引流出少量血性液体约20ml。腹部平软，无压痛及反跳痛。处理：

继续心电监护，监测生命体征，吸氧3L/min。

胃管持续减压，观察引流液颜色、性