运动平板心电图体检知情同意书（负荷试验风险）.docx

运动平板心电图体检知情同意书（负荷试验风险）

一、检查基本信息与知情同意基础

本人__________（姓名），性别______，年龄______岁，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________________________，本次为______（单位体检/个人健康体检/门诊常规筛查/术前评估）拟接受运动平板心电图负荷试验检查。

我已明确知晓：运动平板心电图负荷试验是通过让受检者在可调节坡度和速度的平板跑步机上进行逐渐增量的运动，同步记录运动前、运动中、运动后全过程的心电