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口腔门诊病历质控检查记录表范本

一、质控体系构建与核心标准

（一）质控目标与依据

为全面贯彻落实《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》相关要求，针对口腔诊疗活动“操作精细、风险点多、记录复杂”的特点，特制定本病历质控体系。本体系旨在规范诊疗行为，确保病历书写的真实性、完整性、规范性与及时性，为医疗质量追溯与风险管理提供坚实依据。

（二）核心质控维度

本次质控检查将重点围绕以下四个核心维度展开：

完整性维度：涵盖主诉、现病史、既往史、家族史、系统回顾、口腔检查记录、诊断、治疗计划、知情同意书签署等核心要素的完备性。

规范性维度：涵盖病历书写格式、医学术语使用、时间逻辑（主诉时间与记录时间）、签名规范及日期填写。

技术性维度：涵盖诊疗操作记录的详细程度、医嘱的准确性及术后注意事项的提示性。

安全性维度：涵盖风险告知书（如拔牙禁忌症告知、麻醉风险告知）及应急处理预案的记录情况。

二、检查流程与实施细则

（一）检查组织架构

质控小组：由门诊部主任、医务科负责人及资深副主任医师组成。

检查周期：实行“月度全覆盖抽查与季度专项检查相结合”的模式。每月随机抽取各科室病历总数的5%-10%进行检查，季度末进行100%专项复核。

（二）抽样方法与样本量

本次模拟检查范围为“口腔全科门诊”与“口腔种植科”。*检查时间：2026年3月15日*抽样范围：