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医养结合入住老人满意度问卷.docx

医养结合入住老人满意度问卷.docx

    医养结合入住老人满意度问卷

    一、基本信息（请在符合您情况的选项□内打“√”，可多选）

    1.您的年龄：

    □60周岁及以下□61-70周岁□71-80周岁□81-90周岁□90周岁以上

    2.您的性别：

    □男□女

    3.您的医保类型：

    □城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地医保□其他商业医疗保险□无医保

    4.您的入住时长：

    □6个月以内□6个月-1年□1-3年□3-5年□5年以上

    5.您的身体状况：

    □完全自理□半自理□不能自理□失能失智

    6.您的月均缴纳费用（含床位费、护理费、餐饮费）：

    □3000元及以下□3001-5000元□5001-

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