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残疾人家庭和谐度调查问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在科学评估残疾人家庭的和谐现状，精准识别家庭运行中的实际需求与潜在困境，为相关部门制定更具针对性的家庭支持政策、残疾人福利保障措施提供实证依据。调查采用匿名形式，所有数据仅用于整体统计分析，严格保护您的个人隐私。请您根据家庭实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、家庭基本信息模块

请在符合您情况的选项对应位置打“√”，或在横线处填写具体内容。

1.您的身份是：

□残疾人本人□残疾人配偶□残疾人父母/监护人□残疾人子女□其他亲属

2.残疾人的基本情况：

（1）残疾类型：

□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾

（2）残疾等级：

□一级（极重度）□二级（重度）□三级（中度）□四级（轻度）

（3）残疾原因：

□先天/遗传□疾病导致□意外伤害□职业损伤□其他____

（4）持证情况：

□持有中华人民共和国残疾人证□未持证（原因：____）

3.家庭基本结构：

（1）家庭常住成员共____人，其中：

□1人（残疾人独居）□2人□3人□4人□5人及以上

（2）家庭供养结构：

□双老养残（老年父母抚养残疾子女）□老残一体（家庭成员同时存在老年人与残疾人）