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贲门失弛缓球囊扩张成形术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

诊断：贲门失弛缓症临床分型：__________疾病严重程度分级：__________

拟行手术名称：经口内镜下食管下段贲门球囊扩张成形术

一、疾病与手术必要性说明

贲门失弛缓症是一种因食管胃结合部（EGJ）神经肌肉功能障碍导致的动力障碍性疾病，核心病理特征为食管下段括约肌（LES）松弛障碍、食管体部正常蠕动消失，全球年发病率约为1.6/10万，我国流行病学调查显示患病率约为6-10/10万，好发于20-50岁人群，无明显性别差异。

您目前已通过胃镜、食管高分辨率测压、食管钡餐造影等检查明确诊断，现有如下临床表现：______（可多选：□进行性吞咽困难（固体/液体食物均受影响）□胸骨后疼痛□食物反流□夜间呛咳□体重下降≥5kg□反复肺部感染），经内科保守治疗（包括口服钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、生活方式调整等）效果不佳/不耐受药物不良反应，符合球囊扩张成形术的手术适应证。

球囊扩张成形术是目前贲门失弛缓症一线治疗方案之一，通过内镜下将高压球囊置于贲门狭窄处，施加可控径向力撕裂部分痉挛的食管下段括约肌纤维，降低LES静息压，从而改善食管排空功能。《中国贲门失弛缓症诊疗指南（2020版）》数据显示，该手术短期症状缓