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包皮环切手术知情同意书

手术相关基本信息

1.患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________

2.临床诊断：□包茎□包皮过长伴反复炎症□包皮过长伴包皮口狭窄□包皮嵌顿复位后□其他：__________

3.拟行手术名称：包皮环切术（拟采用术式：□传统剪刀法环切术□商环吻合器环切术□一次性缝合器环切术□其他：__________）

4.手术指征说明：

包茎：包皮完全包裹阴茎头，无法上翻暴露尿道口及阴茎头，长期可导致包皮垢堆积、反复感染、排尿困难，青春期后可能影响阴茎发育，成年后增加性传播疾病、阴茎癌发病风险。据临床流行病学统计，包茎患者阴茎癌发病率较普通人群高8-10倍，10岁前完成包茎环切术可使阴茎癌发病风险降低90%以上。

包皮过长伴反复炎症：包皮可上翻但覆盖全部阴茎头，近12个月内出现包皮阴茎头炎≥2次，炎症发作时表现为局部红肿、疼痛、瘙痒、脓性分泌物，反复感染可导致包皮与阴茎头粘连、包皮口瘢痕性狭窄，增加尿路感染风险。

包皮过长伴包皮口狭窄：上翻包皮时出现明显卡顿感、疼痛，或勃起后包皮牵拉阴茎头产生不适，性生活过程中可能出现包皮撕裂、嵌顿风险。

患者个人卫生需求：因包皮过长导致局部清洁困难、异味明显，或性伴侣反复出现妇科炎症，经评估符合手术指征。