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包皮手术知情同意书模板

包皮手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□其他年龄：________岁

身份证号：________________________________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：____________________过敏表现：____________________）

既往病史：□无□高血压□糖尿病□凝血功能异常□瘢痕体质□阴茎发育异常□其他：____________________

术前诊断：□包茎□包皮过长伴反复感染□包皮口狭窄□包皮嵌顿复位后□其他：____________________

拟行手术方式：□传统包皮环切术□一次性包皮吻合器环切术□包皮环套扎术□其他：____________________

手术日期：______年______月______日

二、手术相关背景说明

1.手术目的

包皮手术是泌尿外科及男科常规门诊手术，核心目的为治疗包皮相关疾病、改善局部卫生状况、降低生殖系统及性传播疾病风险：

包茎患者因包皮口狭窄无法上翻暴露龟头，长期包皮垢堆积可引发龟头炎、包皮粘连，7岁以上仍未自行缓解