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残疾人康复服务满意度调查问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在全面了解您对当前接受的残疾人康复服务的实际感受与评价，调查结果仅用于优化康复服务供给、提升服务质量，所有信息严格保密，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际体验填写，感谢您的支持与配合。

一、个人基本信息

请您根据实际情况在对应选项□打“√”，或在横线处填写内容

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的残疾类别：（可多选）

□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾_________

4.您的残疾等级：

□一级□二级□三级□四级□未评定

5.您的户籍所在地：

□城镇□农村

6.您的常住地：

□户籍地居住□省内非户籍地居住□省外居住

7.您的就业状态：

□全日制就业□非全日制就业□自主创业□居家待业□在校就读□退休□无法就业

8.您的家庭人均月收入：

□低于当地低保标准□当地低保标准-1000元□1001元-3000元□3001元-5000元□5000元以上

9.您是否享受残疾人康复救助补贴：

□是□否□不清楚

10.您接受康复服务的时长：

□6个月及以下□7个月-1年□1年-3年□3年以上

二、康复服务需求